[서식4]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

이해상충 신고서

연구과제명
연구책임자
이해관련 연구자	이름: 연구책임자 공동연구자 기타 ( )

이해의 종류	예	아니오
1. 시험약물 또는 시험기기와 같이 연구 대상과 관련된 경제적인 이해 관계(특허권, 상표권, 독점권, 특허사용료, 상품화에 따른 로열티 등)가 있다.
2. 연구비를 제외하고, 교육비, 기구나 장비, 자문비 또는 사례금 등의 형태로 의뢰기관으로부터 1,000만원이 넘는 비용을 제공 받았다.
3. 의뢰기관의 주식 지분 또는 시험약물이나 시험기기와 같은 연구대상의 소유권 지분을 제공 또는 약속 받았다.
4. 본인이나 가족의 합산이 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 의뢰기관의 주식 지분 또는 소유권 지분을 가지고 있다.
5. 본인이나 가족이 의뢰기관에 공식/비공식적인 직함(예, 사장, 자문역, 고문 등)을 가지고 있다.

해당항목 번호 및 구체적 기술:

본인(연구책임자)은 상기 항목에 대해 모든 내용을 정확히 기술하였습니다. 연구 진행 중에도 경제적인 이해관계가 변동되어 위의 항목에 해당하는 경우, 이를 인지한 날로부터 30일 이내에 동의대학교 생명윤리위원회에 보고하겠습니다.

년       월       일

연구책임자 :                         (인)