개인정보 제공 동의서

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

구 분	항 목	목 적
1	성명	본인식별 절차에 이용
2	전화번호(핸드폰) 및 e-mail	공지사항 및 정보의 제공
3	학교, 학과	소속 확인

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

생명윤리위원회에 심의 의뢰한 연구과제가 종료된 시점으로부터 3년

3. 귀하께서 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

단, 위 제공사항은 생명윤리위원회 연구계획서의 심의 시 필요한

사항으로 거부하실 경우 접수가 불가할 수도 있습니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

동의함 (    )              동의하지 않음 (    )

소     속:             대학          학과

성     명:              (인)

동의대학교 생명윤리위원장 귀하